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Aufnahme Datum

Titel

Name Fahrzeughalter:

Vorname Fahrzeughalter

Telefon:

Amtl. Kennzeichen

Versicherung

Vers.- Schaden Nummer:

Schadenart

Haftpflicht (Fremdverschuldet)

Bild Fzg Schein

Fzg quer von vorne rechts

Fzg quer von hinten links

>

Km Stand

Schaden in der Übersicht

Schaden im Detail 1

Schaden im Detail 2

Schaden im Detail 3

Schaden im Detail 4

Vor/ Altschäden

Ja

Nein

Vorschäden ja dann Bild

Schadenhergang (wie ist es passiert):

Stoßfänger vorne

Motorhaube

Kotflügel

links

rechts

Tür

vorne links

vorne rechts

hinten links

hinten rechts

Seitenwand

links

rechts

Heckklappe

Stoßfänger hinten

Reifen

VL

HL

VR

HR

Felge

VL

HL

VR

HR

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